『ルンバール(Lumbal)はどこに刺すのか』

　今回は、入院しなければ決して体験する事が無かったであろう、ルンバール(Lumbal：腰椎穿刺)について、少し纏めてみる事にした。素人が自分なりに解釈して書くので、勘違いしている所もあるかもしれないので、もし間違いがあれば、教えて頂ければありがたい。

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　ルンバールを日本語で腰椎穿刺というのだが、英語ではSpinal tapとかLumbar punctureという。ルンバールとはドイツ語でLumbalpunktionという所の前半(Lumbal；『腰部の』という意味) 部分が検査の通称名になっている。後半のPunktion(プンクツィオーンと発音する)は『穿刺』という意味である。

　ルンバールは、検査に使われるほか、薬剤を直接注入する等の治療にも用いられる手法である。自分の場合、急性リンパ性白血病(acute lymphocytic leukemia；ALL)の治療(化学療法；chemotherapy)の一環として、通常の血流からの点滴だけでは届き難い脳にまで抗癌剤(anti-tumor agent)を行き渡らせる為にと、脳脊髄液(cerebrospinal fluid；CSF；liquor cerebrospinalis、この液中に脳が浮かんでいる)に、ルンバールで抗癌剤を直接注入されていた。脳脊髄液(CSF)に直接薬剤を注入する事からか、ナースはルンバールの事を髄注(intrathecal injection)とも呼んでいた。

　緊急入院でわけも分からないうちに治療が開始され、ナースや先生達から「ルンバール」だとか「腰椎穿刺」をするだとか、はたまた「髄注」だと言われても、ただただ混乱するだけで、一体どういう治療法なのか、不安で、何度も何度も、ナースや先生に訊いていた覚えがある。自分の感想としては、少なくとも最初の治療の時くらいは、患者にはまだしも一番分かり易い(イメージし易い)と思われる『腰椎穿刺』という言葉に統一して使って欲しいものである。

　検査のルンバールで何が分かるのかというと、例えば、クモ膜下出血(subarachnoid hemorrhage)等が起こった時は、正常なら無色透明である脳脊髄液(cerebrospinal fluid；CSF)に血が混じるそうである。また、私の様に急性リンパ性白血病等の場合、悪性細胞が混じっていないかを検査するそうだ。検査方法は、先ずは目視で、採取した脳脊髄液が透明か否かを見、次に顕微鏡的に調べて出血や悪い細胞の有無を検査する様だが、先生は、私の状態から、入院して最初のルンバール時は、もしかして濁っているのではないだろうかと心配されていたという。私は幸いにも、目視でも、その後の検査でも、悪い細胞は検出されなかったが、ひどい場合は、無色透明である筈の脳脊髄液(CSF)が、向こうが見えない位に濁っている時もあるという(つまり悪い細胞が混じっているという事)。そして私の場合、治療の為のルンバールでもあるので、注入する抗癌剤の分だけ、先ず検査用に脳脊髄液(CSF)を採り、次に抗癌剤を注入するという手順が取られていた。

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　さて、このルンバールとは一体どうやるものなのだろうか？　入院してルンバールをされると分かり、どういうものなのかの説明を受けても、大切な神経等が走っている背骨の中に注射針を突っ込んで大丈夫なのだろうか？　神経(nerve)を傷つけたりする心配はないのだろうか？　と不安は付きまとった。結果から言うと、こちらもIVHカテーテル(intravenous hyperalimentation catheter；中心静脈カテーテル)挿入と同様、解剖学的所見や触診(palpation)を頼りに、穿刺(paracentesis；puncture)していくらしい(ブログ内参照：『IVHカテーテル(CVカテーテル)挿入法について』（「生亜紫路」版アドレス）・『2006』版のアドレスは⇒『IVHカテーテル(CVカテーテル)挿入法について』)。そして穿刺する部位の腰椎では、たとえ神経に針が当たっても、傷つける事は余りないらしく、足がビリっとくる等の瞬時の症状があるそうで、先生から「もし足等ビリっと来たら、すぐに言って下さいね」と、ルンバール時に声かけられていたのを思い出す。その時点では、脚の神経に針が触れる事があるらしいという所まで、なんとか理解していたと思う。

　では、このルンバールは、正確にはどこに刺しているのであろうか？　入院中に先生から口頭で説明を受け、だいたいイメージは出来てはいたが、はっきりと理解していた訳ではなかった。ルンバールを理解する為に調べた内容を、写真や図を載せられないので、言葉でまとめていこうと思うが、読者は文章のイメージを、自分で簡単な絵にして描いてみたら、より分かり易いかもしれない。

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　調べた結果、ルンバール針は腰椎槽(Lumbar cistern)という所を目指して刺しているが、これは、どこら辺にあるのか、解剖学(anatomy)的に見ていくと次の様になる。

　まず、頭蓋骨とそれに続く背骨があるが、ここは、中枢神経系(central nervous system)である大切な脳(brain)と脊髄(spinal cord)等を入れて、衝撃等から保護している、いわば入れ物の様なものである。頭蓋骨に続く、入れ物である背骨は、上から順に7つの頸椎(cervical)・12の胸椎(thoracic)・5つの腰椎(lumbar)・仙骨(sacrum)(5個の仙椎が融合して一つの仙骨となっている、おしりの辺りにある骨)・尾骨(coccyx)(2～4個の尾椎が融合して出来た骨)で出来ているが、背骨(椎骨)の内腔(椎孔：vertebral foramen)は、第2仙椎付近(臀部の辺り)で終わっている。これら骨の内腔のすぐ内側には、硬膜(dura mater)・クモ膜(arachnoid；arachnoidea)という2重膜に覆われ、全体で一つの袋みたいになっている。この膜の中に脳脊髄液(CSF)が満たされており、脳と脊髄は軟膜(pia mater)という膜につつまれた状態で、この液の中に浮いていると想像してほしい。例えば脳でクモ膜下出血が起こると、その血液が、透明な脳脊髄液に混じるので、ルンバールで腰から採取した脳脊髄液を見ても分かる、という事になる。硬膜・クモ膜内の脳脊髄液(CSF)は一定の水圧を保っていて、中に浮いている脳と脊髄を保護する役割もしている。

　脳に続く脊髄は一本の太い神経の塊で、中枢神経系の脊髄からは31対の末梢神経(peripheral nerve、脊髄神経：spinal nerve)が分岐して、体中に伸びている。この脊髄は、背骨の内側スペース(内腔；脊柱管：spinal canal)にほぼきっちりと通っていて、第2腰椎付近で脊髄円錐という形で終わっている(急に細くなっている)。そしてこの第2腰椎付近から第2仙椎の所迄を腰椎槽(Lumbar cistern)といい、背骨内腔の空間もここで終わっている。

　つまりルンバール(腰椎穿刺)は、脊髄を刺す(傷つける)恐れの少ない、この腰椎槽を目指して針を刺しているのである。ちなみにこの腰椎槽の中には、脊髄から出ている数多くの馬尾神経(cauda equina)等が、ほうきの形(馬の尻尾の形)の様になって入っている。また、腰椎より下に伸びている神経は、腰から下肢に関する神経を支配している。この為、もしルンバール針が神経を触ってしまった場合、「脚がビリっとする事がある」という事が理解出来る。

　腰椎槽とはいえ、無数の神経が通っているのに、針で神経を傷つけたりしないのかと思うのだが、穿刺する針が腰椎槽へ挿入されても、たいていは、神経線維は脳脊髄液中で、するりと針先をよけてくれるのだそうだ(私は、そうめんの中に爪楊枝を突き刺してみても、液中でそうめんを突き刺す事は難しいだろう、というイメージをして、先生の説明を理解していた)。患者は自分の身を守る為にも、ルンバール中に、下半身のどこかに何か異変を感じたら、我慢せず、すぐに先生に言うべきである(と私は思う)。穿刺位置が間違っている、深く刺し過ぎてしまっている等、何かおかしい可能性があるからである。

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　次に、ルンバールとはどの様にするものなのか、その概略を、患者としての実体験した感想を含めて、まとめてみたいと思う。

　私が入院した病院では、ルンバール後に頭を持ち上げる事なくそのまま安静にする為にと、病室の患者のベッド上で行われていた(大部屋なら、各個人のベッドまわりのカーテンをしきっただけの状態でである)。患者は、パジャマなら上下を少しずつずらして腰を出し、横向きに寝、膝を抱え込む様にして、背中を丸くした状態で、処置を受ける。これは、体を丸くする事によって、出来るだけ背中側の腰椎間の隙間を広げ、ルンバール針を背骨(腰椎)と背骨(腰椎)の間に挿入し易くする為である。処置される時、横向きに寝、両膝を両腕で抱え込むという、非常に不自然な体勢を取っているが、先生は確実に針を挿入出来る様にという意図からか、更に「出来るだけ丸まって、もっと丸くなって」と声を掛けられた時もある。ルンバール針が正しく挿される迄、そんなに長くはかからない筈だが、この体勢を維持しなければならないのが結構大変で、背中で行われている事への不安や緊張もあって、とても長く感じたものである。また、先生によって、やり易い(針を挿入し易い)患者の向きがあるらしく、大抵は左側を下に横になって丸まっていたが、左右どちら側を下にして寝てもいいですよ、という先生もおられた(この先生はルンバールに関してはとても慣れておられた)。

　準備が整えば(患者の腰に、丸い穴空きの処置用の清浄な布をかぶせ、穿刺部位中心に丸い穴がくる様に、穴周囲に付いている粘着部分をしっかりと患者の腰に貼り付け、穿刺部分だけが丸い穴から出ている状態になる)、穿刺する部分を念入りに消毒してから、穿刺部位を触診しながら局所麻酔(local anesthesia；regional anesthesia)をする(結構痛い。麻酔しないでルンバールをする先生もおられるそうだ)。穿刺部位は、第3・4腰椎間(L3/4)、第4・5腰椎間(L4/5)、第5腰椎と仙骨の間(L5/S1)の3か所が候補としてあるらしい。私の場合、ルンバールに関係あるかどうかは知らないが、椎間板ヘルニア(disk herniation)があり、それも不安だったので、あらかじめ、そこを避けて欲しいと、いつも先生にお願いしていた。先生もその部位は避けてしてくれた様に思うので、患者さんは、不安が少しでもあれば、一応なんでも先生に言ってみた方が良いと思う。

　麻酔が効いてきたら、触診のもと、腰椎槽へ向けて腰椎間から針を挿し、正しく挿入されていれば、針から脳脊髄液(CSF)が出てくるので、それを確認する。もちろん患者である私は背中で行われているので、見る事も確認する事も出来ないが、脳脊髄液(CSF)流出の確認が済めば、「体の力を抜いてもいいですよ」と先生から声掛けられていた(一応、横向きに丸まった姿勢は保ったままだが)。また、麻酔が効いている筈なのだが、針を刺される時はいつも嫌な重い痛みの様なものを感じた。ルンバール直前に、先生は、「麻酔は何度でも追加出来ますから、痛いなら言って下さい」と言われ、どうやら背中を針先でつついているらしかったが、その痛みは感じなかった事から考えると、麻酔は効いている筈なのだが、刺された皮膚ではなく、もっと奥の方の、深部で感じる、何とも嫌な、時には鈍い痛み(不快感)を感じたのを覚えている。

　少し重複するが、ルンバール針が神経にあたった時、下半身の脚とかがビリっとしたりするそうなので、患者は少しでも異常を感じれば、すぐにその事を先生に伝えた方が良いと思う。針が腰椎槽に達したと気が付かず深く刺してしまう事もあるというので……。

　採取した脳脊髄液(CSF)は検査に回され、抜いて減った分だけ抗癌剤を同じ針から注入する。(※検査のみのルンバールというのは経験しなかったので、検査のみの場合、CSFを抜いた後に代替の液を注入するのかどうかは知らない)。普通は注入される時、尾部にかけてもぞもぞとした感じを受ける(注入時のみの一時的なもの)そうだが、私は少々違った感覚があった。しかし私が先生に説明した様な感覚・反応をする患者さんを、先生はそれまでに見た事が無いと言って悩んでおられた(注入時の私の感想は、余り参考にならないと思われるので省略)。

　抗癌剤注入も無事終了すれば、針を抜いて、穿刺部位を大きな脱脂綿の塊り等で圧迫し、テープ等で止める。それが済めば、患者は頭を持ち上げない様にして、仰向けになり、枕をしないで水平に真っ直ぐ寝、そのまま1～2時間安静にすれば終了となる。これは、抗癌剤を脳にまで行き渡らせる為と説明されたが、腰椎穿刺後の頭痛(post-spinal tap syndrome；post-lumber puncture headache)予防の効果もあるのだとも言われた。

　ルンバールに使用される針には21～22G(針の直径が違う)を使う事が多いらしい。女性には細めの針の方が、腰椎後頭痛を防ぐのに有効かも、と主治医の先生が言っておられた。自分の場合、初回のルンバール後に頭痛が起こり、(塞がりきらなかったと思われる)穿刺時の針の穴から脳脊髄液(CSF)がじわじわと漏れる(脳脊髄圧が下がる)為に起こる穿刺後頭痛の可能性が疑われ、その後のルンバールでは、細い針にして貰い、注入する液の量も少し多めに調整して貰ってから、頭痛が解消したという経験をした。

　この腰椎後に起こった頭痛とは、大変ひどいもので、10分も体を起こした状態でいると、とにかく頭が痛く気分も悪くなり、目を開けて何か物を見るのも辛く、すぐに横になって寝ていた記憶がある。塞ぎきらなかった針穴から漏れる脳脊髄液(CSF)は非常に少ないだろうと思うのに、こんなにひどい頭痛が起こるのだから、きっと検査のみのルンバールでも、抜いた分だけ、代替の液を注入するのではないかと、私は考えている。

　過去の記録を見直すと、私の場合、22Gの針に変えて貰った様だが、初めに使われていたルンバール針の太さは何だったかは知らない。22Gよりも太い、21G以下である事は確かだろう(念の為に、この針の太さを表す数字は、大きい程、細い針である事を示している)。針が細くなる程、針の腰(強度というか、強さの事)が弱くなる為、極端に細いのを使うのは、穿刺するのに使い難いそうで、脳骨髄液(CSF)を採取する(出てくる)のにも時間がかかるのだとか。また、患者が高齢者だと、脊髄槽に達する迄の所が硬くなっていて、針を進めるのに力がいるというので、患者さんの性別や年齢、肥満の有無、或いは病院や先生によっても、選ばれる針の太さは違ってくるかもしれない。

　細い針にして貰ってから頭痛が治まったはよいが、ルンバールで脳骨髄液(CSF)採取に時間がかかり、より長い時間、丸まった姿勢で、腰に針を挿されたままじっとしていなければならなかった。しかし、頭痛が起こってしまった場合、次回のルンバールの治療まで、ずっと頭痛に苦しまなければならない事を思うと、なんとか我慢出来た(頭痛止めの薬は飲む回数に制限があるし、大して効かなかった。とにかく横になると頭痛も軽減するので、寝ているのが一番であった、というより、寝ている他に手立ては無かった様に思う)。

　余談になるが、左右どちらを下にして寝てもいいですよと言っていた、ルンバールに慣れておられた先生の時は、いつもの様に、キュウキュウに丸くなって緊張していると、「そんなに丸くならなくても大丈夫ですよ」と言われ、ルンバール時の体位の苦痛(横向きに寝て丸まっているので、体の下になっている腕も痛くなってくる)が軽減したし、針が細い為、時間がかかると思っていた脳骨髄液(CSF)採取の待ち時間も短く、嫌なルンバールがすぐに終わってしまったのに感激した事があった。経験数も多い筈の他の先生よりもうまかった位なので、先生にも得手・不得手があるのだという事を実感した瞬間でもあった。そして、それまでは、先生の指示通りに思いっきり丸くならないと、うまく液が出てこない(ルンバールが出来ない)と思っていたのに、そうでもないという事も、この時、実体験として知ったものである。

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　今回、ルンバールについて調べていた時、京都科学の『腰椎・硬膜外穿刺シミュレータ　ルンバールくんII』というのがあるのを見つけた。これは、人体模型を用いたルンバールの練習セットである。ルンバール未経験の研修医で、もしこの様な模型を使える環境にあるならば、いきなり人体で(要するに患者の体で)、ルンバールの手技を行なうのではなく、こういった練習セットで繰り返し十分訓練してほしいと思う。

　それからもう一つルンバールの手技について詳しく書かれた記事を見つけた。『正しい腰椎穿刺のやり方を知っていますか？』というページであるが、これは医者である【イケダさん】という先生のHPの中にあった。これは、医者向けに書かれたものであるが、単に手技の説明だけでなく、患者の立場になっての心境の記載もあり、この部分には、「うん、うん、そうだ」と随分頷いてしまった。特に、背中で何が行われているか分からないという患者の不安を少しでも取り除く為に、施術者はそれを一つ一つ言葉をかけながら行なうべきだ、という所にはとても共感した。自分の場合も、ルンバール時に、ちゃんと細かく声掛けをして貰った先生の方が、ルンバール中も安心感が高かったからだ。私は長期入院だった為、都合、数人の先生(その殆んどが研修医)にルンバールをされたのだが、殆んど声掛けもしてくれず、もそもそとされる先生には、どこまで進んでいるのか、ちゃんとやれているのかと、要らぬ不安が増して、嫌なものであった。これは何もルンバールに限った事ではなく、マルク(Mark：骨髄穿刺；bone marrow puncture)も然り、色んな処置の場面で言える事ではないだろうか。お医者さんの卵である先生方(研修医)には、是非、この“声掛け”というものも実践して貰いたいと思う。
※ この『正しい腰椎穿刺のやり方を知っていますか？』という記事は、医者向けの専門的なものであるが、もし読まれるのならば、その中にある英語の専門用語の意味を、少しでも参考になればと思い、以下に書いておく。
・ post-spinal tap syndrome又はpost-lumber puncture headache(syndrome)とは、腰椎穿刺後の頭痛の事。
・ traumatic tapとは、トラウマチック・タップと読み、外傷性穿刺という訳が出来る。腰椎穿刺の際に、近くの血管に針が当たってしまい、髄液にそこからの血液が混入する事を言っている。そうなると、初めから髄液に血液が混じる血性髄液かどうかすぐには判断しかねるそうだ。

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　最後に、私の入院中の記録を書いた『生亜紫路2006』(現在一部更新休止中)の中にも、ルンバールに関する、その時々の記録・感想を書いているので、興味のある方は、ラベルの【ルンバール】(或いは左記のルンバールという青文字の所)をクリックしてみて下さい。また、退院後の体調など、現在の記録等はこれとは別の『生亜紫路』というブログにも書いているので、こちらもよろしければどうぞ、お立ち寄り下さい。何かの参考になれば幸いです。

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※ブログ内、関連記事：『2008/10/16 (木) 血液と骨髄液の違い』